Perikardiyal Efüzyon ve Kardiyak Tamponad

Perikardiyal efüzyon, pariyetal ve visseral perikard arasındaki perikardiyal boşlukta akut veya kronik sıvı birikimidir ve sıklıkla çeşitli altta yatan patolojilerle ilişkilidir. Bu sıvı, kanlı (örneğin, aort diseksiyonu sonrası) veya seröz (genellikle idiyopatik) olabilir. Perikard sert bir yapıya sahip olduğu için perikardiyal boşluğun kapasitesi sınırlıdır. Kronik efüzyonda, perikard belli bir derecede esneyerek bir miktar daha fazla sıvıya tolerans gösterebilirken; akut durumda eklenen sıvı hacmi hızla perikardiyal boşluğun maksimum kapasitesini aşmaktadır. Her iki durumda da sonuç genellikle kardiyak tamponadtır: kalp üzerinde kompresyon oluşturarak kardiyak output’ta hayatı tehdit edebilecek derecede bir azalmaya yol açabilir. Perikardiyal efüzyon başlangıçta asemptomatiktir; ancak kardiyak tamponad, hipotansiyon, taşikardi, juguler venöz dolgunluk ve pulsus paradoksus gibi belirgin bir klinik tabloya sahiptir. Tanısal yaklaşımda ekokardiyografi en önemli görüntüleme yöntemidir ve genellikle anekoik perikardiyal alanı ortaya koyar. Tedavi hemodinamik stabiliteye bağlı olarak belirlenir: hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda acil perikardiyal sıvı drenajı (perikardiyosentez veya cerrahi yoluyla) gerekirken; stabil hastalarda tedavi, altta yatan hastalığa yönelik olarak planlanır.

---

Perikardiyal Efüzyon: Pariyetal ve visseral perikardiyum arasındaki perikardiyal boşlukta sıvı birikimidir. Akut veya kronik olabilir.

Kardiyak Tamponad: Perikardiyal efüzyona bağlı artan intraperikardiyal basıncın kalp üzerinde (özellikle sağ ventrikül) kompresyon oluşturduğu patofizyolojik bir süreçtir.

---

Etiyoloji

Hemoperikardiyum: Perikardiyal boşlukta kan birikimi.

• Kardiyak duvar rüptürü (örneğin, miyokard enfarktüs komplikasyonu)

• Göğüs travması (travmatik kardiyak tamponad)

• Aort diseksiyonu

• Kardiyak cerrahi (örneğin, kalp kapak cerrahisi, koroner bypass cerrahisi)

Seröz veya Serosanguinöz Perikardiyal Efüzyon

• İdiyopatik

• Akut perikardit (özellikle viral; ayrıca fungal, tüberküloz veya bakteriyel)

• Malignite

• Postperikardiyotomi sendromu

• Üremi

• Otoimmün hastalıklar

• Hipotiroidizm

• Sağ kalp yetmezliği

---

Patofizyoloji

Perikardiyal sıvı birikimi (ör. hemorajik veya seröz) sonucu perikardiyal boşlukta basınç artışı meydana gelir. Bu durum kalbin sıkışmasına (özellikle ince duvarı nedeniyle sağ ventrikülün) yol açar. Sağ ventrikül üzerindeki bu kompresyon, interventriküler septumun sol ventrikül boşluğuna doğru kaymasına neden olur. Bunun sonucunda:

• Sistemik venöz dönüş (preload) azalır: Artan perikardiyal basınç, venöz kanın sağ atriyuma girişini engeller.

• Ventriküler diyastolik dolum azalır: Sol ventrikülün diyastolik dolum hacmi kısıtlanır, bu da ventriküler gevşemeyi etkiler.

• Atım hacmi ve kardiyak debi azalır: Diyastolik dolumun azalması, atım hacmini ve dolayısıyla kardiyak debiyi düşürür.

• Venöz konjesyon oluşur: Azalan venöz dönüş, venöz sistemde basınç birikmesine yol açar.

• Tüm dört kardiyak odacıkta eşit diyastolik son basınç: Perikardiyal basıncın artışı, sağ ve sol atriyumlar ile ventriküller arasındaki basınç gradiyanını ortadan kaldırır.

---

Klinik

Perikardiyal Efüzyon:

• Çoğu olguda başlangıçta asemptomatik

• Özellikle yatar pozisyonda artan dispne (ortopne)

• Retrosternal göğüs ağrısı

• Kompresif semptomlara yol açabilir:

  • Ses kısıklığı

  • Bulantı

  • Disfaji

  • Hıçkırık

• Apikal impulsun zor palpe edilmesi veya palpabl olmaması

Tamponad:

• Beck Triadı:

  • Hipotansiyon

  • Kalp seslerinde azalma

  • Boyun venlerinde dolgunluk

  
  

• Taşikardi, pulsus paradoksus

• Solukluk, soğuk terleme

• Sol ventrikül yetmezliği bulguları

• Sağ kalp yetmezliği semptomları

• Obstrüktif şok, kardiyak arrest (nabızsız elektriksel aktivite olarak görülür)

Ewart Bulgusu: Sol akciğer tabanında perikardiyal efüzyonun akciğer parankiminde kompresyona yol açması sonucu perküsyonda matite, vokal fremitusta artış ve bronşiyal solunum sesleri

---

Tanı

Kardiyak tamponad şüphesi olan un-stabil hastalarda, geniş kapsamlı tanısal değerlendirme için tedavi geciktirilmemelidir; doğrudan tamponad yönetimine geçilmelidir.

• Diğer tüm hastalarda tanı, ekokardiyografi (TTE, FAST veya odaklanmış kardiyak ultrasonografi) ile doğrulanmalıdır.

• Altta yatan etiyolojiyi araştırmak için laboratuvar tetkikleri ve perikardiyal sıvı analizi kullanılabilir.

• Un-stabil hastalarda ve kardiyak arrest durumunda tamponad şüphesi varsa, tanısal doğrulama için perikardiyosentez geciktirilmemelidir.

Ekokardiyografi

Endikasyon:

• Perikardiyal efüzyon ve/veya tamponad şüphesi olan tüm hastaların tanı ve izleminde kullanılır.

Prosedür:

• TTE (Transtorasik Ekokardiyografi): Altın standart.

• FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) veya FoCUS (Focused Cardiac Ultrasound): Alternatif yöntemler.

Tanı ve Değerlendirme:

Ekokardiyografi aşağıdaki durumları saptamak için kullanılır:

• Küçük Efüzyonlar:

  • Ventriküler sistol sırasında 25–50 mL sıvı tespit edilebilir.

• Büyük Efüzyonlar:

  • Kardiyak siklus boyunca > 50 mL sıvı görülebilir.

• Kardiyak Tamponad:

  • Perikardiyal sıvı birikiminin neden olduğu kardiyak tamponad tanısı konabilir.

Perikardiyal Efüzyon İçin Ultrason Bulguları:

• POCUS (Point-of-Care Ultrasound): Efüzyonun hızlı ve kolay tanısında kullanılır.

• Subksifoid Görünüm (FAST taramasında): Perikardiyal efüzyonun doğrudan görüntülenmesi.

Ultrason Bulguları:

• Perikard ve Epikard Arasında Anekoik Alan:

  • < 10 mm: Küçük efüzyon (∼ 300 mL).

  • 10–20 mm: Orta derecede efüzyon (∼ 500 mL).

  • 20 mm: Büyük efüzyon (> 700 mL).

• Kanamalı veya Pürülan Efüzyonlar: Ekogenik olarak görüleb

Kardiyak Tamponadı Destekleyen Ekokardiyografik Bulgular

Odacık Çökmesi (Chamber Collapse):

• Erken Bulgular:

  • Sağ atriyumun sistol sırasında çökmesi.

  • Sağ ventrikülün erken diyastol sırasında çökmesi.

• Geç Bulgular:

  • Sol atriyumun çökmesi.

• Nadir Durumlar:

  • Sol ventrikülün çökmesi.

Kalpte Salınım Hareketi (Swinging Motion of the Heart):

• İnspirasyon: Sol ventrikül dolumunda azalma.

• Ekspirasyon: Sol ventrikül dolumunda artış ve sağ ventrikül dolumunda azalma.

Solunum Sırasında Kan Akımı Değişiklikleri:

• Aort ve Mitral Kapak: İnspirasyonda akımda azalma.

• Pulmoner ve Triküspit Kapak: İnspirasyonda akımda artış.

Hepatik Ven ve İnferior Vena Kava Plethorasının Görülmesi:

• Hepatik venlerin ve inferior vena kavanın genişlemesi, artmış santral venöz basıncın göstergesidir.

EKG

• Endikasyon:

  • Perikardiyal efüzyon şüphesi olan tüm hastalarda uygulanır.

  • İskemik nedenlerin dışlanmasında yardımcıdır.

  Perikardiyal Efüzyon Bulguları:

  • Küçük Efüzyonlarda: Normal EKG bulguları görülebilir.

  • Büyük Efüzyonlarda:

    • Düşük Voltajlı Kompleksler: QRS komplekslerinin genliği azalır.

    • Elektriksel Alternans: Perikardiyal sıvının neden olduğu kalp salınımı nedeniyle ardışık QRS komplekslerinin yüksekliklerinde değişiklik.

  Kardiyak Tamponad Bulguları:

  • Sinüs Taşikardisi: Kompansatuvar bir mekanizma olarak sık görülür.

  • Düşük Voltajlı QRS Kompleksleri: Büyük perikardiyal sıvı birikimi nedeniyle.

  • Elektriksel Alternans:

    • Kalbin, perikardiyal sıvı içerisinde salınım hareketi yapması nedeniyle ardışık QRS komplekslerinin yüksekliklerinde değişiklikler.

  • Pulseless Elektriksel Aktivite (PEA):

    • Kardiyak arrest sırasında görülebilir ve tamponadın terminal bulgusudur.

Görüntüleme

• Akciğer Grafisi: Perikardiyal efüzyon tanısı için gerekli olmasa da, dispnenin diğer nedenlerini ekarte etmek için sıklıkla yapılır.

  • PA Görünümü: Küçük efüzyonlarda normal olabilir.

  • Orta Dereceli Efüzyonlar: Genişlemiş kalp silueti ve temiz akciğerler görülebilir.

  • Su Şişesi Belirtisi: Büyük perikardiyal efüzyon varlığında kalp silueti şişe şeklini alır.

  • Lateral Görünüm: Posterior-inferior şişlik belirtisi; perikardiyal efüzyon nedeniyle kalp siluetinde posterior-inferior perikardiyal resesüste birikim ve perikardın genişlemesi

  • Perikardiyal Yağ Pedi Belirtisi: Kalp önünde, epikardiyal yağ ile anterior mediyastinal yağ arasında görülebilen > 2 mm yumuşak doku çizgisi

  • Diğer Görüntüleme Yöntemleri: Küçük veya lokalize efüzyonlar şüphesi varsa veya TTE ile görselleştirmenin zor olduğu durumlarda TEE, CMR veya BT düşünülebilir.

Altta Yatan Etiyolojinin Araştırılması

• Perikardiyal Sıvı Analizi: Etiyolojisi belirsiz perikardiyal efüzyonlarda tanı için yapılır.

  • İşlem: Tanısal perikardiyosentez ile perikardiyal sıvı elde edilir.

  • Analiz:

    • Hücre sayımı: Enfeksiyonda ↑ lökosit, hemorajik efüzyonlarda ↑ eritrosit

    • Gram boyama ve kültür

    • Sitoloji

    • Asidorezistan basil

    • Glukoz düzeyi: < 60–80 mg/dL olması malign, parapnömonik, tüberküloz efüzyonlarını veya bağ dokusu hastalığını düşündürür.

    • Protein düzeyi: > 6.0 g/dL olması pürülan, parapnömonik ve tüberküloz efüzyonları ile ilişkilidir.

    • LDH: Perikardiyal sıvı LDH seviyesinin > 300 ünite/dL olması malign efüzyonu düşündürür.

  • Yorumlama: Perikardiyal efüzyonların sınıflandırılmasında belirlenmiş biyokimyasal sınırlar yoktur. Yorumlama için Light kriterleri kullanılabilir.

---

Tedavi

• Hastalığın Stabilitesi:

  • Un-stabil Hastalar: Kardiyak tamponad varsa hızla tanıyı koyun ve tedavi edin.

  • Stabil Hastalar:

    • Küçük Perikardiyal Efüzyon: Genellikle altta yatan nedenin tedavisine odaklanan konservatif tedavi yeterlidir.

    • Semptomatik veya Belirsiz Nedenli Büyük Perikardiyal Efüzyon: Perikardiyal sıvının drenajı düşünülmelidir.

  • Tüm Hastalar:

    • Altta yatan nedeni tedavi edin (ör., akut kalp yetmezliği yönetimi, perikardit tedavisi).

    • Destekleyici bakım sağlayın (ör., ağrı yönetimi).

Hastanın Yatışı ve Uzman Konsültasyonu:

• Kardiyak tamponad şüphesi varsa, acilen kardiyoloji ile konsülte edin.

• Cerrahi perikardiyal sıvı drenajı gerekiyorsa, kardiyotorasik cerrahiye yönlendirin.

• Perikardiyosentez yapılan hastaları:

  • Post-prosedür izlemi için hastaneye yatırın.

  • Seri muayene ve perikardiyal sıvı analizi yapın.

• Cerrahi drenaj (ör., perikardiyotomi veya perikardiektomi):

  • Travmatik, pürülan, lokalize, hızla tekrar biriken veya malign efüzyonlarda sık kullanılır.

Perikardiyal Sıvı Drenajı Yöntemleri:

• Terapötik Perikardiyosentez:

  • Hemodinamik olarak un-stabil hastalarda tamponad için geçici bir önlem olarak yapılır.

  • Kronik veya tekrarlayan büyük efüzyonlarda semptomları hafifletir.

  • Yüksek tekrar riskli hastalarda (ör., kalıcı kateter veya perikardiektomi gerekebilir) uzman yönlendirmesi önerilir.

• Perikardiyotomi:

  • Perikardda sürekli drenaj sağlamak için bir açıklık oluşturulur (dışarıya veya plevral boşluğa).

  • Subksifoid Yaklaşım: Lokal anestezi ile yatak başında uygulanabilir ve dış drenaj sağlar.

  • Torakotomi Yaklaşımı: Ameliyathanede yapılır ve plevral boşluğa drenaj sağlar.

  • Perkütan Balon Perikardiyotomi: Perikard boşluğuna bir balonlu kateter yerleştirilerek geniş bir açıklık oluşturulur.

• Perikardiektomi:

  • Refrakter perikardiyal efüzyon, konstriktif perikardit veya pürülan perikardit için kesin tedavi olarak uygulanır.

Travmatik Hemoperikardium:

• Penetran göğüs yaralanmalarında perikard penceresi cerrahisi mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. Cerrahi mümkün değilse, perikardiyosentez geçici bir önlem olarak düşünülmelidir.

Kardiyak Tamponadın Yönetimi

• Akut perikardiyal efüzyon ve tamponad, hayatı tehdit eden bir durumdur ve acil perikardiyal dekompresyon gerektirir.

Un-stabil Hastaların Hızlı Değerlendirilmesi

• Tanı: Kardiyak tamponad genellikle klinik olarak tanınır, ancak klinik bulguların duyarlılığı düşüktür ve tanı sıklıkla retrospektif olarak doğrulanır.

• POCUS Kullanımı:

  • Perikardiyal efüzyonun varlığını doğrulamak için bedside ultrasonografi yapılmalıdır (ör. Focused Cardiac Ultrasound veya FAST taraması).

• Tamponad Şüphesi:

  • Klinik belirtiler veya bedside görüntüleme bulguları tamponadı düşündürmelidir.

  • Hastaların %70’inden fazlasında şu bulgular bulunur:

    • Dispne (nefes darlığı)

    • Taşikardi (kalp hızında artış)

    • Juguler venöz basınçta (JVP) artış

    • Pulsus paradoksus (> 10–12 mmHg)

    • Göğüs röntgeninde kardiyomegali

  • Beck Triadı (hipotansiyon, yüksek JVP, sessiz kalp sesleri): Düşük duyarlılığa sahiptir ve nadiren tüm unsurlar birlikte bulunur.

• EKG Bulguları: Hastaların %50’sinden azında düşük voltajlı QRS kompleksleri görülür.

• Ekokardiyografi: Kardiyak tamponadı destekleyen bulguları değerlendirmek için acil bedside ekokardiyografi yapılmalıdır.

• Tedavi Kararı:

  • Acil perikardiyal sıvı drenajı gereksinimini belirleyin.

  • Kardiyolog veya kardiyotorasik cerrahi ekibine danışarak uygun tedavi zamanlamasını belirleyin.

Kardiyak Arrest ve Kardiyak Tamponad Yönetimi

Nontravmatik Kardiyak Arrest:

• POCUS Kullanımı:

  • Perikardiyal efüzyonun varlığını doğrulamak için kardiyak arrest sırasında bedside ultrasonografi uygulayın.

• Perikardiyosentez:

  • CPR sırasında mümkün olan en kısa sürede uygulayın. Ultrason rehberliği yoksa anatomik işaretlere göre kör perikardiyosentez yapılabilir.

Travmatik Kardiyak Arrest:

• FAST Tarama: Perikardiyal sıvı varsa travmatik hemoperikardium olarak kabul edin.

• Acil Cerrahi Müdahale:

  • Hemen torakotomi ve dikey perikardiyotomi uygulayın.

Acil Perikardiyal Sıvı Drenajı

• Perikardiyosentez:

  • Hemodinamik olarak un-stabil hastalarda ekokardiyografi veya floroskopi rehberliğinde derhal gerçekleştirilmelidir.

• Cerrahi Tedavi Gereken Durumlar:

  • Perikardiyosentez başarı olasılığı düşük olan durumlarda cerrahi tedaviyi geciktirmeyin:

    • Tip A Aort Diseksiyonu

    • Ventriküler Serbest Duvar Yırtılması

    • Şiddetli Göğüs Travması veya Penetran Göğüs Yaralanmaları

    • İyatrojenik Hemoperikardium (perkütan kontrolle çözülemeyen)

Hemodinamik Destek

• Obstrüktif Şok Yönetimi:

  • İki geniş lümenli intravenöz erişim (periferik veya santral) sağlayın.

  • Dikkatli Sıvı Resüsitasyonu: Hipovolemik hastalarda uygulanır.

  • İnotropik Destek: Dobutamin.

• Pozitif Basınçlı Ventilasyonun Kaçınılması:

  • Pozitif basınçlı ventilasyon, kardiyak tamponadlı hastalarda hemodinamik dekompansasyona yol açabilir.

Sonraki Yönetim

• Altta Yatan Nedenin Tanısı ve Tedavisi: Örneğin malignite, perikardit, aort diseksiyonu.

• Komplikasyonların İzlenmesi:

  • Yoğun Bakım İzlemi: Hasta yoğun bakım ünitesine alınmalıdır.

  • Telemetri ile Sürekli İzleme: Kardiyak ritim ve kan basıncı yakından takip edilmelidir.

  • Seri Pulsus Paradoksus Ölçümü: Klinik ilerleme değerlendirilmelidir.

---

Kaynakça

• 2020 ACC Management of Acute and Recurrent Pericarditis JACC State-of-the-Art Review

• 2015 ESC Pericardial Diseases (Guidelines on the Diagnosis and Management of) ESC Clinical Practice Guidelines