Brugada sendromu
Güncelleme tarihi: 18 Nis
Brugada sendromu, genellikle SCN5A genindeki mutasyonlara bağlı olarak gelişen, otozomal dominant kalıtım gösteren ve ani kardiyak ölüm riski taşıyan kalıtsal bir kardiyak kanalopati türüdür. Hastalık, özellikle sağ ventrikül çıkış yolunda depolarizasyon ve repolarizasyon bozukluklarına neden olarak tipik EKG bulguları (V1–V3 derivasyonlarında ST elevasyonu) ve malign ventriküler aritmilerle karakterizedir. Erkeklerde daha sık görülür, semptomlar arasında senkop, çarpıntı ve uykuda ani ölüm yer alabilirken, olguların büyük bir kısmı asemptomatik olabilir. Tanı, 12 derivasyonlu EKG ve gerekirse ilaç provokasyon testleriyle konulur. Tedavide en etkili yaklaşım, yüksek riskli hastalarda implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör (ICD) uygulanmasıdır.
Etiyoloji
Brugada sendromu ile ilişkili olarak tanımlanan ilk genetik mutasyon, kardiyak voltaj kapılı sodyum kanalını kodlayan SCN5A geninde saptanan loss-of-function (fonksiyon kaybı) mutasyonudur. Bu mutasyon, Brugada sendromlu olguların yaklaşık %15–30’unda görülmektedir. Bununla birlikte, kalsiyum ve potasyum kanalları, bu kanallara ait yardımcı proteinler ve desmozomal yapısal proteinler ile ilişkili çeşitli genetik değişiklikler de sendromla ilişkilendirilmiştir.
Brugada sendromu, otozomal dominant kalıtım paternine sahiptir; ancak değişken ekspresyon ve azalmış penetrans ile seyredebilir. Ayrıca, klinik fenotip; vücut ısısı, ilaçlar, elektrolit bozuklukları (özellikle hiperkalemi, hiperkalsemi) ve kokain gibi çevresel etmenlerden etkilenebilmektedir.
Epidemiyoloji
Brugada sendromunun genel popülasyondaki prevalansı yaklaşık 10.000 kişide 3–5 olarak bildirilmiştir. Hastalık, erkeklerde kadınlara kıyasla 8 ila 10 kat daha sık görülmekte olup, bu cinsiyet farkı çocukluk döneminde belirgin değildir. Bu durumun, puberte sonrası artan testosteron düzeyleri ve cinsiyete bağlı iyon kanal iletkenlik farkları ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir.
Brugada sendromu, Güneydoğu Asya kökenli bireylerde daha yaygındır. Ortalama tanı yaşı 41 civarındadır. Sendrom, ani kardiyak ölümlerin yaklaşık %4’ünden sorumludur.
Patofizyoloji
Brugada sendromunun altta yatan patofizyolojik mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır. İki temel hipotez öne sürülmektedir:
Repolarizasyon Bozukluğu
Fonksiyon kaybına neden olan SCN5A mutasyonları, sağ ventrikül epikardiyumundaki aksiyon potansiyelinde derin bir çentik oluşturur. Bu, epikard ve endokardiyum arasındaki voltaj farkını artırarak transmural repolarizasyon heterojenliğine ve ventriküler aritmilere zemin hazırlar.
Depolarizasyon Bozukluğu
Bu modele göre, sağ ventrikül çıkış yolu (RVOT) bölgesinde iletim yavaşlaması, EKG’de Brugada’ya özgü bulgulara yol açar. Bu yavaş iletimin yapısal altlığı olarak fibrozis ve yağ infiltrasyonu gösterilmiştir.
Histopatoloji
Brugada sendromu başlangıçta yapısal olarak normal kalplerde ortaya çıkan bir kanalopati olarak tanımlanmış olsa da, güncel çalışmalar sağ ventrikül çıkış yolu bölgesinde yağ dokusu artışı ve fibrotik değişiklikler gibi mikroskobik yapısal anormallikleri ortaya koymuştur.
Bu histopatolojik bulgular, depolaryon bozukluğu modelini desteklemektedir. Ancak bu değişikliklerin hastalığın nedeni mi yoksa yaşlanma ve hastalık sürecinin sonucu mu olduğu konusu hâlen tartışmalıdır.
Klinik
Brugada sendromu asemptomatik seyirden ani kardiyak ölüme kadar değişken bir klinik tablo ile ortaya çıkabilir. Ani kardiyak ölüm genellikle uyku sırasında, artmış vagal tonus eşliğinde gerçekleşir.
En sık klinik bulgu:
Senkop (%80): Ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon sonucu gelişir.Diğer semptomlar:
Çarpıntı,
Baş dönmesi,
Ateşli hastalık öyküsü (ateş, aritmileri tetikleyebilir).
Ayrıca:
%10–30 olguda atriyal aritmiler (özellikle supraventriküler taşikardi) görülür.
Hastaların %72’si asemptomatiktir.
%28’inde ani ölüm için aile öyküsü yoktur.
Tanısal Değerlendirme
Tanıda temel araç 12 derivasyonlu yüzeyel EKG’dir. Brugada sendromu için üç tip EKG paterni tanımlanmıştır:
Tip 1: V1–V3’te kubbe şeklinde ST elevasyonu (≥2 mm) ve negatif T dalgası
Tip 2: Semer biçimli ST elevasyonu ≥2 mm
Tip 3: Semer biçimli ST elevasyonu <2 mm
Şüpheli EKG bulguları olan hastalarda tanıyı netleştirmek için ilaç provokasyon testi uygulanabilir.
Provokasyon Testi
Sınıf IA: Prokainamid, ajmalin
Sınıf IC: Flecainid, propafenon
ST elevasyonu ayrıca şu durumlarda da ortaya çıkabilir:
Kokain kullanımı
Trisiklik antidepresan toksisitesi
Hiperkalemi, hiperkalsemi
Pediatrik hastalarda, provokasyon testi negatifse ergenlik sonrası tekrar edilmesi önerilir.Alternatif test: “Dolu mide testi” (vagal tonusu artırarak latent EKG bulgularını ortaya çıkarabilir).Ek tanı yöntemleri:
SCN5A genetik testi
İnvazif elektrofizyolojik çalışma
Tedavi
Primer Tedavi:
İmplante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör (ICD) uygulamasıdır.
ICD Endikasyonları:
Kardiyak arrestten sağ kurtulan hastalar
Tipik Brugada EKG paterni + senkop
Provokasyon testiyle tanı konulan yüksek riskli olgular
Farmakolojik Tedavi:
Kinidin:
ICD’ye aday olamayan hastalarda alternatif
ICD’si olan ancak tekrarlayan şok yaşayan hastalarda yardımcı tedavi
Kateter Ablasyon:
Sağ ventrikül çıkış yolunun ön bölgesine yönelik radyofrekans ablasyon, aritmi yükünü
azaltan, umut vadeden yeni bir tedavi yaklaşımıdır.
Asemptomatik Hastalar:
Yalnızca EKG bulgusu olup semptomu olmayan olgularda kişiye özel risk analizi ve multidisipliner yaklaşım gereklidir.
Bu hastalarda yakın izlem ve sık değerlendirme esastır.
Kaynakça
Brugada syndrome: A comprehensive review of pathophysiological mechanisms and risk stratification strategies (2020)
Dergi: International Journal of Cardiology: Heart & Vasculature — Creative Commons lisanslı ve tamamen açık erişim ScienceDirectPMC
Yorumlar