Uygunsuz ADH sendromu

Uygunsuz ADH sendromu (SIADH) , övolemik hiponatreminin en sık nedenidir . SIADH, hipofiz bezinde artan ADH salgısının (örneğin enfeksiyon, ilaçlar nedeniyle), ektopik ADH üretiminin (örneğin küçük hücreli akciğer karsinomunda ) veya böbreklerde artmış ADH reseptör aktivasyonunun neden olduğu bir endokrin bozukluğudur . genetik bir mutasyonun (yani nefrojenik SIADH) bir sonucu olarak. SIADH'li hastalar böbrekte su tutulmasının artmasının neden olduğu hiponatremi ile başvurur. Teşhis, serum hiponatremisi ve hipoosmolalitesinin doğrulanmasını , idrarda tuz atılımının ve idrar osmolalitesinin arttığını , klinik övolemiyi ve övolemik hipotonik hiponatreminin diğer nedenlerinin (örn. hipotiroidizm , adrenal yetmezlik , diüretik kullanımı) dışlanmasını gerektirir. Tedavi, akut hiponatreminin semptomlarının hipertonik salinle yönetilmesini , altta yatan nedenlerin (örneğin enfeksiyon, kanser, ilaçlar) ele alınmasını, sıvı kısıtlamasıyla serbest su alımının azaltılmasını ve gerekirse farmakolojik tedavilerle serbest su atılımının arttırılmasını içerir.

---

Etiyoloji:

Artmış Hipofiz ADH Salgısı

SIADH'nin en yaygın nedenlerinden biri, hipofiz bezinden artmış ADH salgılanmasıdır. Bu artış çeşitli merkezi sinir sistemi hastalıkları ve diğer patolojiler ile tetiklenebilir:

Santral Sinir Sistemi Bozuklukları

• İnme: Beyin iskemisi, hipotalamus veya hipofiz sapını etkileyen bir inme ADH salınımını artırabilir.

• Travma veya Kanama: Kafa travmaları, subaraknoid kanama gibi intrakraniyal olaylar ADH salınımını tetikleyebilir.

• Enfeksiyonlar: Meningit, ensefalit gibi santral sinir sistemi enfeksiyonları ADH sekresyonunu artırabilir.

• Nöroşirurji: Özellikle transsfenoidal hipofiz cerrahisi sonrası SIADH gelişebilir. Bu durum, cerrahi sırasında hipotalamus veya hipofiz sapının hasarlanmasına bağlıdır.

• Psikoz: Şizofreni gibi ciddi psikiyatrik bozukluklar da SIADH ile ilişkilendirilmiştir.

Kronik Hastalıklar

• Pulmoner Hastalıklar: Akciğer dokusu, ADH salınımını tetikleyen reseptörlere sahiptir. Pulmoner enfeksiyonlar ve kronik akciğer hastalıkları SIADH'ye yol açabilir.

  • Pnömoni: Akut veya kronik akciğer enfeksiyonları, özellikle bakteriyel pnömoniler, SIADH ile ilişkili olabilir.

  • Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH): KOAH alevlenmeleri sırasında ADH salınımında artış gözlenebilir.

  • HIV: İmmünsüpresif hastalarda SIADH sıklıkla görülebilir.

• Akut İntermittan Porfiri: Nadir olmakla birlikte, akut intermittan porfiri atakları sırasında SIADH görülebilir.

İlaçlar

Çok sayıda ilaç, ADH salınımını artırarak veya böbreklerin ADH'ye duyarlılığını artırarak SIADH gelişimine yol açabilir. İlaç kaynaklı SIADH, özellikle antikonvülsanlar ve antidepresanlar gibi yaygın kullanılan ilaçlarla ilişkilidir.

Antikonvülsanlar

• Karbamazepin ve valproat, nöbet bozukluklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Bu ilaçlar ADH salınımını artırarak SIADH'ye neden olabilir.

Antidepresanlar

• Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRIs): Sertralin gibi SSRI'lar, SIADH'nin en yaygın ilaç kaynaklı nedenlerinden biridir. SSRI'lar özellikle yaşlı bireylerde SIADH riskini artırır.

• Monoamin Oksidaz İnhibitörleri (MAOIs) ve Trisiklik Antidepresanlar (TCAs): Amitriptilin gibi trisiklik antidepresanlar ve bazı MAO inhibitörleri de ADH salgısını artırabilir.

Antineoplastik Ajanlar

• Mitotik İnhibitörler: Vinkristin gibi kemoterapötik ajanlar, hücre döngüsünü inhibe ederek ADH salınımını etkileyebilir.

• Alkilleyici Ajanlar: Siklofosfamid ve sisplatin, SIADH'ye neden olabilen antineoplastik ilaçlardandır. Bu ilaçlar sıklıkla küçük hücreli akciğer kanseri gibi malignitelerin tedavisinde kullanılır.

Antipsikotikler

• Haloperidol gibi antipsikotik ilaçlar, özellikle şizofreni tedavisinde yaygın olarak kullanılır ve ADH salınımını tetikleyebilir.

Analjezikler

• Non-steroidal Antiinflamatuvar İlaçlar (NSAİİ'ler): NSAİİ’ler ADH'nin böbrek üzerindeki etkilerini artırabilir ve sıvı retansiyonuna neden olabilir.

• Opioidler: Opioidlerin kullanımı sırasında ADH salınımı artabilir ve bu da su tutulmasına neden olabilir.

  
  

• MDMA (Ekstazi): Eğlence amaçlı kullanılan bu madde, ADH salınımını aşırı derecede artırarak SIADH'ye yol açabilir. MDMA, SIADH'nin nadir ama ciddi bir nedeni olarak bilinmektedir.

Paraneoplastik Ektopik ADH Üretimi

SIADH’nin bir diğer önemli nedeni, bazı maligniteler tarafından ektopik ADH üretimidir. Bazı kanser hücreleri ADH veya ADH benzeri maddeler salgılayarak SIADH gelişimine yol açabilirler.

• Küçük Hücreli Akciğer Kanseri (SCLC): SIADH’nin en yaygın paraneoplastik nedenidir. SCLC hücreleri, ektopik olarak ADH üretir.

• Baş ve Boyun Kanserleri: Baş ve boyun bölgesindeki maligniteler de ektopik ADH üretimi ile SIADH'ye yol açabilir.

• Ekstrapulmoner Küçük Hücreli Karsinom: Akciğer dışı dokularda gelişen küçük hücreli kanserler de ADH üretimine neden olabilir.

• Olfaktör Nöroblastoma: Nadir bir tümör olan olfaktör nöroblastom, ADH üretimine yol açabilir ve SIADH'yi tetikleyebilir.

Nefrojenik SIADH

SIADH'nin nadir bir formu olan nefrojenik SIADH, böbreklerdeki ADH reseptör mutasyonlarına bağlı olarak gelişir. Bu durumda ADH üretimi artmış değildir, ancak böbrekler ADH’ye anormal derecede duyarlı hale gelir.

Vazopressin-2 Reseptör Gen Mutasyonu: Nadir görülen bu genetik mutasyon, ADH'nin böbrek tübüllerindeki etkisini artırarak su retansiyonuna yol açar.

---

Patofizyoloji

ADH Salgılanmasının Artışı ve Etkileri

SIADH'de, ADH'nin uygunsuz bir şekilde fazla salgılanması veya ADH reseptörlerinin böbreklerde aşırı aktivasyonu sonucu distal kıvrımlı tübüller ve toplama kanallarında belirgin değişiklikler meydana gelir. Normalde ADH, böbreklerdeki V2 reseptörleri üzerinden etki gösterir. Bu reseptörlerin aktivasyonu, aquaporin-2 su kanallarının hücre zarına taşınmasına ve burada birikmesine neden olur. Bu kanallar, toplama kanallarındaki hücrelerin luminal (idrar yönünde) yüzeyine yerleşerek suyun geri emilimini artırır. Bu durum, suyun idrardan hiperosmolar böbrek dokusuna çekilmesine ve idrarın daha konsantre hale gelmesine yol açar.

İdrar Konsantrasyonu ve Osmolalite Artışı

Su geri emilimi, idrarın daha yoğun bir hal almasına ve idrar osmolalitesinin artmasına neden olur. Bu artış, genellikle serum osmolalitesinden daha yüksektir. Normal şartlarda, böbrekler su ve elektrolit dengesini serum osmolalitesine göre ayarlarken, SIADH’de bu denge bozulur ve aşırı su geri emilimi serumda hiponatremiye yol açar.

Serum Osomolalitesinde Azalma ve Kompansatuvar Yanıtlar

ADH'nin aşırı salgılanması nedeniyle böbreklerden suyun geri emilmesi, vücutta serum osmolalitesinin düşmesine sebep olur. Bu su tutulumuna rağmen, hacim genişlemesi genellikle hafif olur çünkü vücut, kompansatuvar yanıtlarla bu genişlemeyi dengelemeye çalışır:

• ANP (Atrial Natriüretik Peptid) ve BNP (Beyin Natriüretik Peptid) salınımı artar. Bu hormonlar, böbreklerde sodyum ve su atılımını teşvik eder.

• Aldosteron salınımı azalır, bu da sodyum geri emiliminin azaltılmasına katkıda bulunur. Sonuç olarak, vücut sıvı dengesini sağlamak için sodyum ve su atılımını artırarak övolemik (normal hacimli) bir hiponatremi durumuna yol açar.

Ozmotik Dengesizlik ve Beyin Ödemi

Serum sodyum seviyeleri düştüğünde, vücutta ozmotik sıvı kaymaları başlar. Bu durum, hücre içi ve hücre dışı sıvılar arasında dengesizlik yaratır. Hiponatremi sonucu hücre dışındaki sıvının ozmolalitesi azalır, bu da hücre içi sıvının dışarıdan daha fazla su çekmesine neden olur. Beyin hücreleri de bu suyu emer ve bu durum beyin ödemine yol açar. Beyin ödemi ciddi vakalarda, özellikle sodyumun çok düşük olduğu hastalarda, artmış kafa içi basıncı ve nörolojik komplikasyonlar (bilinç değişiklikleri, nöbetler, koma) gibi hayatı tehdit edebilecek durumlarla sonuçlanabilir.)

---

Klinik

Hafif Hiponatremi:

Hafif hiponatremi genellikle daha belirsiz semptomlarla ortaya çıkar ve sıklıkla başka nedenlerle araştırılan hastalarda tesadüfen tespit edilir. Hafif hiponatreminin klinik belirtileri şunları içerebilir:

• Anoreksiya: İştah kaybı sıkça gözlenen bir bulgudur.

• Bulantı ve kusma: Hafif bulantıdan ciddi kusmaya kadar değişen gastrointestinal semptomlar görülebilir.

• Baş ağrısı: Genellikle hafif ve genel bir baş ağrısı şikayeti olabilir.

• Kas krampları: Elektrolit dengesizliklerine bağlı olarak kas krampları oluşabilir.

Orta Dereceli Hiponatremi:

Serum sodyum seviyeleri daha da düştüğünde, semptomlar belirginleşir ve merkezi sinir sistemi üzerindeki etkiler daha belirgin hale gelir:

• Kas Güçsüzlüğü: Kaslarda belirgin bir zayıflık ve yorgunluk hissi olabilir.

• Letarji: Genel bir halsizlik ve enerjisizlik durumu, hastaların günlük aktivitelerini sürdürmelerini zorlaştırabilir.

• Bilinç Bulanıklığı ve Konfüzyon: Zihinsel fonksiyonlarda gerileme, düşünce ve bellek bozuklukları, konfüzyon durumu ortaya çıkabilir. Bu evrede, hastanın uyanıklık düzeyinde azalma ve iletişim kurma zorluğu yaşanabilir.

Şiddetli Hiponatremi:

Hiponatremi ağırlaştıkça, hayatı tehdit eden nörolojik komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Serum sodyum düzeyi 120 mEq/L'nin altına düştüğünde bu semptomlar genellikle ağır olur:

• Nöbetler: Hiponatremiye bağlı beyin ödemi ve elektrolit dengesizlikleri nöbetlere yol açabilir.

• Değişmiş Bilinç Durumu: Şiddetli vakalarda bilinç kaybı, stupor ve koma gelişebilir. Bu durumda beyin ödemi nedeniyle kafa içi basınç artışı meydana gelir ve hastanın nörolojik durumu hızla kötüleşebilir.

Diğer klinik özellikler

• Normotansiyon

• Altta yatan durumun belirtileri

Ugunsuz ADH sendrom hastaları genellikle övolemiktir , normotansiftir ve ödemi yoktur . Ödemi olan hiponatremik bir hasta diğer durumlardan (örn. konjestif kalp yetmezliği ) şüphelenilmelidir .

---

Tanı:

•  Klinik Tanı Kriterleri:

  SIADH’nin klinik tanısında şu özellikler aranır:

  • Hiponatremi: Serum sodyumu < 135 mEq/L olmalıdır.

  • Hipoosmolalite: Serum osmolalitesi < 275 mOsm/kg. Hipoosmolalite, serbest su tutulumu olduğunu gösterir.

  • Normovolemi: Hipovolemi veya hipervolemi belirtilerinin olmaması gerekir. Hasta övolemik olmalıdır (cilt turgorunda değişiklik, ortostatik hipotansiyon veya juguler venöz dolgunluk gibi bulgular olmamalıdır).

  • İdrar Konsantrasyonu: İdrar osmolalitesi > 100 mOsm/kg olmalıdır. SIADH'de idrar konsantre olur, çünkü böbrekler ADH etkisiyle suyu geri emer.

  • Yüksek İdrar Sodyumu: İdrarda sodyum atılımı genellikle > 30 mEq/L’dir (normal sodyum alımı olan bireylerde).

  
  

• Dışlanması Gereken Durumlar:

• SIADH bir dışlama tanısı olduğu için hiponatreminin diğer nedenleri mutlaka dışlanmalıdır. Bu amaçla, aşağıdaki durumlar değerlendirilir:

  • Hipotiroidizm: Tiroid fonksiyon testleri (TFT) yapılmalıdır. Hipotiroidizm SIADH’yi taklit edebilir.

  • Adrenal Yetmezlik: Adrenal yetmezlik, hiponatremiye yol açabilir. Sabah kortizol seviyelerinin değerlendirilmesi gerekir.

  • Kronik Böbrek Hastalığı: Böbrek hastalıkları, su dengesinde bozulmaya yol açabileceğinden, serum kreatinin ve idrar tetkikleriyle böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi önemlidir.

  • Diüretik Kullanımı: Diüretik kullanımı hiponatremi yapabileceğinden, yakın zamanda diüretik kullanımı var mı araştırılmalıdır.

  
  

• SIADH Tanı Kriterleri:

• SIADH tanısı için önerilen laboratuvar bulguları şunlardır:

  • Serum Sodyumu < 135 mEq/L: Hiponatremi varlığı.

  • Serum Osmolalitesi < 275 mOsm/kg: Serum hipoosmolalitesinin bulunması.

  • İdrar Osmolalitesi > 100 mOsm/kg: İdrarın konsantre olması.

  • İdrar Sodyumu > 30 mEq/L: Yeterli sodyum atılımının varlığı.

  • Normovolemi: Hipovolemi veya hipervolemi bulgularının olmaması.

  Eğer bu kriterler karşılanıyorsa, SIADH tanısına yönelik değerlendirme yapılabilir.

  
  

• Ek Laboratuvar Bulguları:

  SIADH tanısını desteklemek amacıyla bazı ek laboratuvar testleri de yapılabilir. Bu testler tanı koymak için zorunlu olmasa da, tanıyı pekiştirebilir:

  • Plazma ADH Seviyeleri: Uygunsuz bir şekilde artmış olabilir, ancak tanıda rutin olarak kullanılmaz.

  • Düşük Serum Ürik Asit ve Düşük BUN: SIADH’de serum ürik asit seviyeleri genellikle düşük (<4 mg/dL) olabilir. Ayrıca, BUN (kan üre azotu) seviyesi de genellikle düşük (<10 mg/dL) bulunur.

  • Fraksiyonel Ürik Asit ve Üre Atılımı: Fraksiyonel ürik asit atılımı (FEUA) > %12, fraksiyonel üre atılımı (FEUrea) > %55 bulunabilir. Bu testler diüretik kullanımıyla da etkilenmez.

---

Görüntüleme

SIADH'ye yol açan altta yatan nedenleri saptamak için ek testler ve görüntüleme yöntemleri kullanılabilir:

• Akciğer Grafisi/BT: Pulmoner enfeksiyonlar, tümörler (özellikle küçük hücreli akciğer kanseri) SIADH’ye neden olabilir. Bu nedenle akciğer grafisi veya BT taraması önerilir.

• Beyin BT veya MRI: Merkezi sinir sistemi bozuklukları SIADH’ye yol açabileceğinden, beyin görüntülemesi gerekli olabilir.

• Tanı Algoritması:

• SIADH'nin tanısal yaklaşımında genellikle aşağıdaki adımlar izlenir:

  • Hiponatremi tespiti (<135 mEq/L).

  • Serum osmolalitesinin ölçümü: Hipoosmolalite (<275 mOsm/kg) SIADH'yi düşündürür.

  • İdrar osmolalitesinin ölçümü: İdrarın konsantre olup olmadığını anlamak için idrar osmolalitesi (>100 mOsm/kg) ölçülür.

  • İdrar sodyumu ölçümü: İdrar sodyumunun >30 mEq/L olması SIADH'yi destekler.

  • Hipovolemi ve hipervolemi belirtilerinin dışlanması: SIADH'de hasta normovolemik olmalıdır.

  • Altta yatan diğer nedenlerin dışlanması: Hipotiroidizm, adrenal yetmezlik, böbrek hastalığı ve diüretik kullanımı gibi SIADH dışı hiponatremi nedenleri dışlanmalıdır.

---

Tedavi

• Semptomların yönetimi.

• Serum sodyum düzeylerinin düzenlenmesi.

• Altta yatan nedenin tedavisi.

Akut ve Şiddetli Hiponatremi Tedavisi

Akut (<48 saat) ve şiddetli hiponatremi (<120 mEq/L) ile başvuran semptomatik SIADH hastalarında tedavi acildir. Nörolojik semptomlar (letarji, nöbetler, koma) varsa hızla müdahale edilmelidir.

Hipertonik Salin (%3 NaCl)

• Kullanım: Akut ve şiddetli hiponatremide %3 hipertonik salin kullanımı esastır. Amaç, serum sodyum düzeylerini hızlıca artırmak ve nörolojik semptomları kontrol altına almaktır.

• Başlangıç Dozu: 1-2 mEq/L/saat artış hedeflenir, fakat toplamda ilk 24 saatte sodyum düzeyindeki artış 8-12 mEq/L’yi geçmemelidir. Hızlı düzeltme, osmotik demiyelinizasyon sendromu gibi ciddi nörolojik komplikasyonlara yol açabilir.

• Uygulama Protokolü: Semptomlar stabilize olduktan sonra sodyum artış hızı yavaşlatılır. Yavaş düzeltme, fazla hızlı sodyum düzeltmesinin olumsuz sonuçlarını önler.

Vaptanlar (Vazopressin Reseptör Antagonistleri)

• Tolvaptan ve Conivaptan: Bu ilaçlar, V2 vazopressin reseptörlerini inhibe ederek böbreklerden serbest su atılımını artırır. Özellikle kronik ve tedaviye dirençli vakalarda kullanılabilir.

• Tolvaptan: Oral formda kullanılır ve kronik SIADH’de, özellikle hipertonik salin ile tedaviye yanıt vermeyen hastalarda tercih edilir. Serum sodyum düzeyleri yakından takip edilmelidir, çünkü hızlı artış riski bulunmaktadır.

• Conivaptan: IV formda kullanılır ve genellikle hastaneye yatırılan akut vakalarda tercih edilir.

Hafif ve Kronik Hiponatremi Tedavisi

SIADH’nin daha hafif ve kronik vakalarında tedavi, daha yavaş ve kontrollü bir şekilde gerçekleştirilir. Serum sodyum düzeyleri genellikle 120-135 mEq/L aralığındadır ve hastalar genellikle asemptomatiktir veya hafif semptomlar gösterir.

Sıvı Kısıtlaması

• Kronik SIADH'de birinci basamak tedavi sıvı kısıtlamasıdır.

• Günlük sıvı alımı: 800-1000 mL ile sınırlandırılmalıdır. Amaç, su dengesini sağlamak ve serum sodyum düzeyini kademeli olarak artırmaktır.

• Yanıt izleme: Sıvı kısıtlamasına rağmen serum sodyum düzeylerinde yeterli artış sağlanamazsa, diğer tedavi seçenekleri düşünülmelidir.

Tuz Tabletleri ve Oral NaCl

• Tuz tabletleri (sodyum klorür): Günlük tuz alımını artırmak amacıyla kullanılabilir. Bu tedavi, hiponatreminin ciddiyetine göre sıvı kısıtlaması ile kombine edilebilir. Amaç, serum sodyum düzeylerini kontrollü bir şekilde artırmaktır.

• Oral NaCl: Hafif hiponatremide sodyum alımını artırmak için kullanılabilir.

Loop Diüretikleri

• Furosemid: SIADH tedavisinde sıvı yüklenmesini kontrol altına almak amacıyla kullanılabilir. Furosemid, böbreklerdeki su ve elektrolit emilimini etkileyerek sodyum kaybını önler ve serbest su atılımını artırır. Furosemid tedavisi sırasında elektrolit dengesizliklerini önlemek için yeterli sodyum replasmanı yapılmalıdır.

Demeclocycline

• Demeclocycline, SIADH'de nadiren kullanılır. Antidiüretik hormonun böbrek tübüllerindeki etkisini inhibe ederek serbest su atılımını artırır. Ancak demeclocycline nefrotoksik etkiye sahip olduğu için kronik kullanımı önerilmez ve böbrek fonksiyonları yakından izlenmelidir. Alternatif tedaviler yetersiz kaldığında tercih edilebilir.

Altta Yatan Nedenin Tedavisi

SIADH'nin etkin tedavisi, sendromun altta yatan nedeninin ortadan kaldırılmasıdır. Bu nedenle, SIADH'ye neden olan durumlar hedef alınarak tedavi edilmelidir:

• Malignite: SIADH, küçük hücreli akciğer kanseri gibi bazı malignitelerle ilişkilidir. Tümörün tedavi edilmesi (örneğin kemoterapi, radyoterapi) SIADH’nin düzelmesine katkıda bulunabilir.

• İlaçlar: SIADH’ye neden olan ilaçlar kesilmelidir. Örneğin, antidepresanlar (SSRI’lar), antipsikotikler ve antikonvülsanlar SIADH’ye neden olabilir.

• Enfeksiyonlar ve inflamasyon: Merkezi sinir sistemi enfeksiyonları (menenjit) veya inflamatuar süreçler (ensefalit) tedavi edilmelidir.

Takip ve İzlem

SIADH tedavisinde hastaların izlenmesi çok önemlidir. Tedavi sürecinde serum sodyum düzeylerinin sık aralıklarla kontrol edilmesi gerekir. Özellikle hipertonik salin veya vaptan tedavisi sırasında, serum sodyum düzeylerinin fazla hızlı yükselmemesi için dikkatli olunmalıdır. Serum sodyum artışı, günde 8-12 mEq/L’yi geçmemelidir. Hızlı düzeltme durumunda osmotik demiyelinizasyon sendromu riski vardır, bu nedenle bu hastaların izlenmesi esastır.

Komplikasyonlar

Tedavi edilmediğinde SIADH, ciddi hiponatremi ile ilişkili nörolojik semptomlara yol açabilir. Özellikle akut hiponatremide nöbetler, koma ve ölüm riski yüksektir. Bununla birlikte, hızlı sodyum düzeltmesi osmotik demiyelinizasyona neden olabilir. Bu nedenle tedavi sürecinde dikkatli bir denge sağlanmalıdır.

---

Kaynakça

• Yoshida, M., et al. (2017). "Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH): Pathophysiology and Diagnosis." Clinical Medicine Insights: Endocrinology and Diabetes, 10, 1179548417714083. Link

• Bock, K., et al. (2016). "Clinical Practice: Management of SIADH." European Journal of Internal Medicine, 33, 29-36. Link

• Kavaklı, K., et al. (2018). "Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion: A Comprehensive Review." Journal of Clinical Medicine, 7(11), 447. Link

• Fisher, D. A. (2020). "Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion: Current Concepts." Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 105(5), 1531-1537. Link

• Wang, Y., et al. (2019). "Clinical Characteristics and Management of Patients with SIADH." BMC Endocrine Disorders, 19(1), 32. Link