Trousseau sendromu

Safra yolu kanserleri arasında , her ikisi de çok kötü prognozlu nadir hastalıklar olan kolanjiyokarsinom ve safra kesesi karsinomu bulunur. Kolanjiyokarsinom, tümörün anatomik bölgesine göre intrahepatik veya ekstrahepatik olarak sınıflandırılır . Daha sık görülen form olan ekstrahepatik karsinom ayrıca perihiler ( Klatskin tümörü ; hepatik kanalın çatallanmasında meydana gelir) ve distal ekstrahepatik karsinom olarak da sınıflandırılabilir . Kolanjiyokarsinom için risk faktörleri arasında primer sklerozan kolanjit ve kronik safra yolu iltihabı yer alır . Safra kesesi karsinomu için en büyük risk faktörü safra taşı hastalığıdır . Hastalar genellikle başlangıçta asemptomatiktir veya hastalığın geç evrelerine kadar sadece spesifik olmayan semptomlarla (örn. karın ağrısı , ateş , kilo kaybı) ortaya çıkarlar; bu, çoğu tümörün tanı anında zaten ilerlemiş olduğu anlamına gelir. Ekstrahepatik kolanjiokarsinom, kolestaz belirtileri (örneğin sarılık , koyu renkli idrar, kaşıntı ) ve ağrısız, genişlemiş safra kesesi ( Courvoisier belirtisi ) ile ortaya çıkabilir. Karaciğer transaminazları ve tümör belirteçleri yükselmişse ve/veya ultrason görüntüleme safra kanalı veya safra kesesi karsinomunu gösteriyorsa , tanı için MRCP veya ÇDBT önerilir. Erken evre tümörlerin cerrahi rezeksiyonu küratif olsa da hastaların yaklaşık %90'ında tanı anında daha ilerlemiş, rezeke edilemeyen tümörler mevcuttur.

Tanım

• Kolanjiyokarsinomlar : safra kanallarından kaynaklanır ve anatomik köken bölgelerine göre sınıflandırılır

• Ekstrahepatik kolanjiokarsinom en sık görülen formdur ( vakaların %90'ı ).

• Perihilar ( Klatskin tümörü ): sağ ve sol hepatik kanalların birleşimi ( vakaların %50'si )

• Distal ekstrahepatik: ortak safra kanalı ( vakaların %40'ı )

• İntrahepatik kolanjiyokarsinom : intrahepatik safra kanalları ( vakaların %10'u )

• Safra kesesi karsinomları : safra kesesinin mukozal astarındankaynaklanır

Epidemiyoloji

Kolanjiyokarsinom

• Yaygınlık :Tüm kanserlerin <%1'i

• Zirve görülme sıklığı : 60-70 yaş

• Cinsiyet : ♂ > ♀

Safra kesesi karsinomu

• Cinsiyet: ♀ > ♂

Etiyoloji

• Kolanjiyokarsinom için risk faktörleri

• Primer sklerozan kolanjit

• Karaciğer paraziti enfeksiyonu (örneğin, Clonorchis sinensis , Opisthorchis viverrini )

• Koledokolitiazis (hem hepatik kanal tutulumu olan hem de olmayan)

• Kronik viral hepatit (örneğin, hepatit B , hepatit C )

• Karaciğer sirozu

• Çevresel toksine maruz kalma (örn. asbest , Thorotrast kontrast maddesi)

• Konjenital safra yolu anormallikleri (örneğin koledok kistleri , konjenital hepatik fibrozis )

• Fibropolikistik karaciğer hastalığı

• Safra kesesi karsinomu için risk faktörleri

• Kronik inflamasyonlu kolelitiazis ( en yaygın risk faktörü )

• Porselen safra kesesi

• Karaciğer paraziti enfeksiyonu (örn. Clonorchis sinensis )

• Koledokolitiazis

• Kronik kolesistit

• Kronik kolanjit (örneğin salmonelloz )

• Safra kesesi polipleri

Kronik safra kesesi iltihabı safra kesesi karsinomu riskini artırır .

Klinik

Klinik özellikler tümörün konumuna ve evresine bağlıdır .

Kolanjiyokarsinom

• Ekstrahepatik kolanjiyokarsinom

• Kolestaz belirtileri :sarılık, soluk renkli dışkı, koyu renkli idrar,kaşıntı

• Karın ağrısı ve kilo kaybı genellikle geç (rezeke edilemeyen) hastalığın belirtisidir.

• Courvoisier işareti

• İntrahepatik kolanjiyokarsinom

• Erken evrelerde genellikle asemptomatiktir

• Spesifik olmayan semptomlar (örneğin kilo kaybı, bulantı , ateş , halsizlik, yorgunluk)

• Donuk karın ağrısı ( RUQ veya epigastrik)

• Kolestaz belirtileri nadirdir.

Safra kesesi karsinomu

• Erken evrelerde semptomsuz

• En sık tesadüfen teşhis edilir (örn. basit kolesistektomi sonrası rutin histolojik inceleme sırasında )

• Biliyer kolik veya kronik kolesistit belirtileri

• İleri hastalık

• Spesifik olmayan semptomlar (örneğin kilo kaybı, bulantı , halsizlik, yorgunluk)

• Karın kitlesi

• Karın ağrısı ( RUQ veya epigastrik)

• Courvoisier işareti

Alt türler ve varyantlar

Ampuller kanser

• Tanım : Vater ampullasında oluşan ve genellikle kolestaz semptomlarına neden olan nadir bir mide-bağırsak kanseri türüdür.

• Epidemiyoloji : nadir ( tüm gastrointestinal malignitelerin <%1'i )

• Etiyoloji : Genellikle sporadik olarak ortaya çıkar.

• Klinik özellikler

• Sarılık (en sık görülen) ve kaşıntı gibi kolestaz belirtileri

• Spesifik olmayan semptomlar (örneğin kilo kaybı, yorgunluk)

• Karın ve/veya sırt ağrısı

• Bulantı , kusma , steatore

• Teşhis : Tanıyı doğrulamak için endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi kullanılır.

• Patoloji : Vater ampullasının adenokarsinomu ( AAV ) , ampulla kanserinin en sık görülen türüdür .

• Bağırsak tipi AAV : ampullayı kaplayan bağırsak epitelinden kaynaklanır

• Pankreatobiliyer tip AAV : distal safra ve pankreas kanalının epitelinden kaynaklanır

• Karışık tip AAV

• Tedavi : küratif pankreatikoduodenektomi

• Prognoz

• 3 yıllık hayatta kalma oranı ∼ %60

• Pankreatobilier tip AAV, bağırsak tipi AVC'den daha kötü prognozla ilişkilidir.

Tanı

Tanısal yaklaşım tümörün konumuna ve PSC'nin mevcut olup olmamasına bağlı olarak değişir . Hastanın sunumu, laboratuvar bulguları (özellikle tümör belirteçleri ) ve/veya transabdominal ultrason safra kanserini düşündürüyorsa tanı için genellikle MRCP veya ÇDBT önerilir. Biyopsi genellikle gereksizdir .

Laboratuvar testleri

• Karaciğer fonksiyon testleri : olası ↑ INR , ↑ ALT ve ↑ AST (kronik safra tıkanıklığı ve sonunda karaciğer fonksiyon bozukluğu ile birlikte)

• Kolestaz parametreleri (örn. ALP , GGT , total bilirubin ) başlangıçta normal olabilir.

• Tümör belirteçleri (taban çizgisini belirlemek için; tanıyı doğrulamak için kullanılmamalıdır)

• ↑ AFP

• ↑ CA 19-9 ve ↑ CEA

• Özellikle primer sklerozan kolanjitli kolanjiyokarsinomun teşhisinde faydalıdır

• Terapötik yanıtı değerlendirmek ve nüksetmeyi tespit etmek için kullanışlıdır

Görüntüleme

• Safra yolu karsinomundan şüphelenilen hastalarda ilk görüntüleme yöntemi transabdominal ultrason olmalıdır.

• Tıkanıklığın lokalizasyonu ve safra taşlarının değerlendirilmesi

• Bulgular: safra kesesi ve/veya safra kanalı dilatasyonu

• Lokal metastazları tanımlamak ve ultrason eşliğinde biyopsi yapmak için kullanışlıdır

• MRCP

• Kesin tanı için önerilir

• Bulgular: safra kanalı dilatasyonu ve/veya kitle lezyonu

• Abdominal ÇDBT yaygın olarak MRCP'ye alternatif olarak kullanılır

• Endoskopik ultrason (özellikle distal ekstrahepatik lezyonlar ve evreleme için)

• Evreleme için göğüs BT'si

• PET taraması : diğer teşhis prosedürlerinin sonuçsuz kalması ve evreleme için endikedir

Merkezi yerleşimli sağ hepatik lob kitlesiKolanjiyokarsinomda ekstrahepatik safra kanalı kalınlaşması

Biyopsi

• Kolanjiyokarsinom : Duktal fırçalama veya biyopsi ile ERCP önerilir ancak tanı için her zaman gerekli değildir.

• MRCP veya MDCT sonuçsuz kalırsa belirtilebilir

• Doku örneklemesi yoluyla tümör tipinin doğrulanmasına olanak tanır

• Bazen cerrahlar tarafından tümörün rezektabilitesini değerlendirmek için tercih edilir; Tümörün ameliyat edilemez olması durumunda derhal stentin yerleştirilmesine izin verir

• Nadiren proksimal lezyonlar için perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTC) kullanılır .

• Safra kesesi kanseri : Biyopsi genellikle gereksizdir ; Klinik şüphe yüksekse tipik olarak doğrudan cerrahi eksplorasyon/rezeksiyona geçilir

Cerrahi keşif

Keşif laparoskopisi sıklıkla rezeksiyon öncesinde kesin tanı ve/veya evreleme amacıyla yapılır.

Safra kesesi karsinomu genellikle elektif kolesistektomi sonrası tesadüfen teşhis edilir.

Patoloji

• Kolanjiyokarsinom: genellikle iyi diferansiye adenokarsinom

• Safra kesesi kanseri

• Adenokarsinom en sık görülen formdur.

• <%10'u skuamöz hücreli tümörlerdir.

Ayırıcı tanılar

Biliyer kist

• TanımSafra ağacının ekstrahepatik ve/veya intrahepatik kistik dilatasyonu ile karakterize nadir, premalign bir durum

• Epidemiyoloji

• Asyalı, özellikle Japon kökenli bireylerde daha yaygın

• Cinsiyet: ♀ > ♂ (3:1)

• En sık çocukluk döneminde teşhis edilir ( %25-50'si yetişkinlikte teşhis edilse de)

• Etiyoloji : Kesin nedeni halen bilinmemekle birlikte vakaların çoğunda pankreatikobilier maljunksiyonun rol oynadığı düşünülmektedir.

• Patofizyoloji : pankreatikobiliyer yanlış bağlantı → uzun bir ortak kanalın oluşumu → reflü ve ortak safra kanalında pankreas salgılarının aktivasyonu → inflamasyon ve intraduktal basıncın yükselmesi → kistik dejenerasyon

• Kronik reflü ve duktal inflamasyon → displazi → malignite

• Genişlemiş kistler → safra stazı → çamur ve taş oluşumu → tıkanıklık → asendan kolanjit → kronik inflamasyonun neden olduğu kanal darlıkları → daha fazla tıkanma → ikincil biliyer siroz

• Klinik özellikler : semptomlar tipik olarak 10 yaşından önce gelişir

• Karın ağrısı , ele gelen karın kitlesi ve sarılıktan oluşan klasik üçlü, etkilenen kişilerin %30'undan azında mevcuttur .

• Klinik görünüm yaşa göre değişir:

• Çocuklar ≤ 12 ay : tıkanma sarılığı ve karın kitlesi

• 12 aydan büyük çocuklar ve yetişkinler: Sağ üst kadran ağrısı (en sık), ateş ve mide bulantısı

• İlk belirti aşağıda sıralanan komplikasyonlardan biri olabilir.

• Tanı

• Laboratuvar çalışmaları

• Hemogram : Kolanjit veya pankreatitte lökositoz görülür .

• KCFT'ler : kolestaz kanıtı , yani ↑ ALP , ↑ GGT , ↑ toplam ve ↑ direkt bilirubin ; ALT ve AST ayrıca ikincil karaciğer hasarı durumunda da yükselebilir.

• Amilaz ve lipaz : pankreatitte yükselmiş

• Görüntüleme

• ultrason

• Tercih edilen ilk görüntüleme yöntemi

• Bulgular: koledok kistleri ve/veya ana safra kanalının genişlemesi

• Karın BT'si : ultrasondan daha yüksek hassasiyet ; intrahepatik kanalların, distal ana safra kanalının ve pankreas başının görselleştirilmesi için daha iyi

• Kolanjiyografi : tanının doğrulanması, ilişkili duktal patolojinin (örneğin koledokolitiazis , kolanjiyokarsinom ) tanımlanması ve cerrahi planlama için safra ağacının haritalanması için gereklidir

• MRCP : genellikle safra ağacının ameliyat öncesi görüntülenmesi için tercih edilen yöntem

• ERCP : pankreatikobiliyer bileşkenin ve distal safra ağacının daha iyi görüntülenmesini sağlar

• Perkütan transhepatik kolanjiyografi : proksimal safra ağacında lokalize olan kistlerin daha iyi görüntülenmesini sağlar

• Tedavi : Kistlerin çoğunluğu için koledokun tam eksizyonu, kolesistektomi ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi gerekir.

• Komplikasyonlar

• Kolanjit

• Pankreatit

• İkincil biliyer siroz

• Kist yırtılması ve safra peritoniti

• Malignite : Sadece genişlemiş görünen kısımlar değil, safra ağacının tamamı malign dönüşüm riski altındadır.

• Kolanjiyokarsinom riski genel popülasyona göre 20-30 kat daha yüksektir [ 15]

• Cerrahi eksizyon sonrasında malignite riski ortadan kalkmaz; Safra kisti olan bireylerin ameliyat sonrası uzun süreli gözetimi gerekir.

Safra kisti olan kişilerde kolanjiyokarsinom riski yüksektir ; bu nedenle asemptomatik olsa bile tüm hastaların ameliyat olması gerekir. [16]

Safra kanalı kistleri

Diğer ayırıcı tanılar

• Kolanjiyokarsinom

• Hepatosellüler kanser

• Pankreas kanseri

• Koledokolitiazis

• Kronik hepatit

• Kronik pankreatit

• Taşsız kolesistit

• Hesaplı kolesistit

• Akut kolanjit

• Otoimmün kolanjit

• Safra kesesi karsinomu

• Kolelitiazis

• Kronik kolesistit

Tedavi

Kolanjiyokarsinom ve safra kesesi kanserinin prognozu , özellikle safra kesesi kanseri ve intrahepatik kolanjiyokarsinom için genellikle kötüdür . Tedavi, tümörün rezektabilitesine göre belirlenir .

Rezeke edilebilir hastalık

• Vakaların <%10'u rezeke edilebilir.

• Rezeksiyon tek küratif tedavidir.

• Prosedür: radikal rezeksiyon artı lenfadenektomi

• Bazı durumlarda ameliyat öncesi safra drenajı yapılır.

• Adjuvan kemoterapi : genellikle floropirimidin bazlı bir rejim

	Cerrahi yaklaşım	Kontrendikasyonlar
İntrahepatik kolanjiyokarsinom	Karaciğer rezeksiyonu: genellikle kısmi rezeksiyon (nadir durumlarda karaciğer nakli )	Uzak metastazlar Komşu organlara yayılma Porta hepatis ötesindeki lenf düğümü tutulumu Karaciğerde multifokal hastalık
Ekstrahepatik kolanjiyokarsinom	Tam rezeksiyon ve bölgesel lenfadenektomi Hiler tümörler: majör hepatik rezeksiyon Distal tümörler: Whipple prosedürü Orta kanal tümörleri: safra kanalı rezeksiyonu	Uzak metastazlar ( karaciğer ve periton dahil ) Komşu organlara yayılma Porta hepatis ötesindeki lenf düğümü tutulumu Retropankreatik düğüm tutulumu
Safra kesesi karsinomu	Kolesistektomi ve Karaciğer segmentleri IVb ve V'nin rezeksiyonu Lenfadenektomi Safra kanalı eksizyonu olsun veya olmasın	Uzak metastazlar Komşu organlara yayılma Hepatik arter veya ana portal ven tutulumu Retropankreatik/paraselyak veya porta hepatis düğümü tutulumu Sarılık

Rezeke edilemeyen hastalık

• Rezeke edilemeyen karsinom veya metastatik hastalık vakaların %90'ından fazlasını oluşturur .

• Tedavi palyatiftir

• Kemoterapi : floropirimidin bazlı veya gemsitabin bazlı rejim

• Biliyer stent yerleştirme: sarılık ve ekstrahepatik kolanjiokarsinom veya safra kesesi karsinomu olan hastalarda

• Transarteriyel kemoembolizasyon ( TACE ): kemoterapinin ve tıkayıcı maddenin lokal uygulanması → intrahepatik kolanjiyokarsinomun fibrozisini ve büzülmesini indükler

Komplikasyonlar

• Safra tıkanıklığı

• Biliyer siroz

• Karaciğer yetmezliği

• Pankreas kanalı tıkanıklığı

• Malign asit

• Ameliyat sonrası

• Hepatik arter veya hepatik portal vende yaralanma

• Safra kesesi fistülü

• Safra yolu tıkanıklığına bağlı bakteriyel kolanjit

prognoz

• Kolanjiokarsinom :küratif rezeksiyon sonrası 5 yıllık hayatta kalma oranı

• İntrahepatik safra kanalı tümörleri için ∼ %16-44
  

• Ekstrahepatik safra kanalı tümörleri için ∼ %20-30

• Safra kesesi karsinomu : 5 yıllık sağkalım oranı < %5

Kaynakça